APA ITU HEMODIALISIS ?

Hemodialisis (cuci darah) adalah sebuah terapi . Kata ini berasal dari kata haemo yang berarti darah dan dialisis yang berarti dipisahkan. Hemodialisis merupakan salah satu dari Terapi Penggganti Ginjal, yang digunakan pada penderita dengan penurunan fungsi gingjal, baik akut maupun kronik. Perinsip dasar dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan proses dufusi dan ultrafiltrasi pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa metabolisme tubuh. Hemodialisis dapat dikerjakan untuk sementara waktu (misalnya pada Gagal Ginjal Akut) atau dapat pula untuk seumur hidup (misalnya pada Gagal Ginjal Kronik). Pada dasarnya untuk dapat dilakukan Hemodialisa memerlukan alat yang disebut ginjal buatan (dialiser), dialisat dan sirkuit darah. Selain itu juga diperlukan akses vaskuler.

HAL- HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN SAAT PROSES HEMODIALISA

I. Pra Hemodialisa

A. Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum menyiapkan mesin HD :

v Mesin diperiksa harus dalam keadaan siap pakai.

v Hubungkan mesin dengan aliran listrik.

v Hubungkan mesin dengan saluran air.

v Drain line ditempatkan di saluran pembuangan tidak dalam keadaan tersumbat.

v Jerigen tempat cairan dialisat terisi sesuai jumlah yang dibutuhkan untuk satu kali dialisa.

B. Menyiapkan dialisat

Dialisat adalah cairan yang digunakan pada proses HD, terdiri dari camuran air dan elektrolit yang mempunyai konsentrasi hampir sama dengan serum normal dan mempunyai tekanan osmotic yang sama dengan darah.

Fungsi Dialisat :

v Mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa metabolisme dari tubuh.

v Mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa

Dialisat :

v Dialisat konsentrat

Berisi larutan pekat, sebelum dipakai harus dicampur kontinyu dalam perbandingan tertentu oleh mesin.

· Mudah pemakaiannya.

· Kesalahan pengenceran sangat kecil.

· Sulit transport dan penyimpanan.

v Bentuk kering atau puyer.

· Mudah menyimpan.

· Sulit mendapatkan komposisi yang benar.

Kandung Cairan Dialist :

Dialisat mengandung macam-macam garam / elektrolit / zat antara lain :

1. NaCl / Sodium Chloride.

2. CaCl₂ / Calium Chloride.

3. Mgcl₂ / Magnesium Chloride.

4. NaC₂H₃O₂ 3H₂O / acetat atau NaHCO₃ / Bilkarbonat.

5. KCl / potassium chloride, tidak selalu terdapat pada dialisat.

6. Dextrose.

Menyiapkan / mencampur Dialisat

1. Batch Sistem

Sebelum HD dimulai, dialisat disiapkan dulu dalam suatu tempat dengan jumlah tertentu sesuai kebutuhan.

2. Proportioning system.

Adalah system penyediaan dialisat dimana dialisat dibuat / dicampur secara otomatis oleh mesin selama HD berlangsung.

- DBC / Dialysate Batch Concentrate dan air dicampur dengan perbandingan tertentu.

- Biasanya perbandingan air : DBC adalah 34 : 1.

C. Menyiapkan Air

Air untuk dialisat seharusnya tidak mengandung zat / elektrolit / mikroorganisme dan benda asing lainnya karena itu untuk mendapatkan air yang ideal untuk dialysis maka dilakukan tindakan pengolahan air / water treatment.

Pengolahan air / water treatment :

1. Saringan / filter

a. Penyaring sedimen, untuk menyaring partikel.

- Pre filter (100 U)

- Sebelum masuk ke mesin HD (5 U)

- Sebelum masuk selang dialyzer (1 U)

b. Penyaring penyerap / adsorption filter

- Arang / carbon : untuk menyerap zat-zat chlorine bebas, chloraming, bahan organic atau pyrogen.

- Besi : untuk menyerap besi dan mangan.

Alat ini harus sering dibersihkan atau diganti secara berkala.

2. Sistem Reverse Osmosis

Air dengan tekanan cukup tinggi dialirkan melalui alat yang mempunyai membran semi permeable sehingga dihasilkan air yang murni bebas (kesadahan / CaCO kurang dari 1,8 mg/L).

Sistem pengolahan air ini cukup mahal, sehingga tidak semua unit HD dapat memilikinya.

D. Menyiapkan Alat-alat dan Obat-obatan

1. Peralatan kedokteran

· Tensimeter dan stetoscope

· Timbangan berat badan

· Tabung oksigen lengkap

· Alat KG

· Slym Zuiger

· Tromol (duk, kassa, klem)

· Bak spuit, kom kecil

· Korentang dan tempatnya

· Klem-klem (besar dan kecil)

· Gunting

· Bengkok

· Gelas ukuran

· Zeil / karet untuk alas tangan

· Sarung tangan

· Kassa

· Plester / band aid

· Verband

2. Alat-alat khusus

Dyalizer

· Blood line

· AV fistula

· Dialisat pekat

· Infus set

· Spuit 1 cc, 3 cc, 20 cc.

· Conducturty meter

3. Obat-obatan

· Lidocain, novocain

· Alcohol, betadin

· Heparin, protamin

· Sodium bikarbonat

· Obat-obatan penyelamat hidup

4. Lain-lain

· Surat izin dialysis

· Formulir hemodialisa

· Treveling hemodialisa

· Traveling dialysis

· Formulir-formulir : laboratorium, radiology dan lain-lain

E. Menjalankan Mesin HD

1. Periksa saluran listrik dan saluran air

2. Hubungkan slang water inlet ke kran air dan slang water outlet ke lubang pembuangan

3. hubungkan kabel power dengan stop kontak

4. siapkan cairan dialisat dalam jerigen sebanyak yang dibutuhkan, perhatikan cairan yang diperlukan apakah standar atau free potassium

5. Hidupkan mesin dengan posisi rinse selama 15 menit, bila mesin mengandung formalin, maka posisi rinse lebih lama (30 menit)

6. Setelah rinse selesai, masukan slang untuk concentrate ke dalam jerigen dialisat.

7. Lampu temperatur, lampu conductivity dan lampu concentrate di mesin akan warna merah, tunggu lampu 2 tersebut sampai warna hijau.

8. Pindahkan tombol ke posisi dialisa bila lampu sudah berwana hijau.

9. Mesin HD siap digunakan.

F. Menyiapkan Sirkulasi Darah

Yaitu menyiapkan dialyzer dan blood lines pada mesin HD

Hal-hal yang harus dilakukan :

1. Soaking yaitu melembabkan dialyzer (hubungkan dialyzer dengan sirkulasi dialisat).

2. Rinsing yaitu membilas dialyzer dan blood lines

3. Priming yaitu dialyzer dan blood lines.

G. Menyiapkan pasien

1. Persiapan mental

· Memberitahu pada pasien bahwa akan dilakukan HD

· Memberi penjelasan dan motivasi mengenai proses HD dan komplikasi yang mungkin terjadi selama HD.

2. Persiapan fisik

· Menimbang berat badan

· Observasi keadaan umum

· Observasi tanda-tanda vital

;span style="Times New Roman","serif"font-family:";" >· Mengatur posisi

3. Mengisi izin hemodialisa

· Izin / persetujuan HD

· Harus tertulis

· Pasien dan keluarga harus mendapatkan infomasi yang jelas tentang HD

· Izin HD merupakan dasar pertanggung jawaban yang sah bagi dokter kepada pasien dan keluarga.

· Surat izin HD disimpan pada rekam medis

II. PROSES PELAKSANAAN HEMODIALISA

1) Menyiapkan sarana hubungan sirkulasi

Untuk menghubungkan sirkulasi darah dari mesin dengan sirkulasi sistemik dilakukan dengan :

a. Cara Sementara

Yaitu punksi V femoralis untuk inlet dan untuk outlet dapat dipilih salah satu vena di tangan.

b. Cara permanent

Yaitu dengan membuat shunt antara lain

· c mino shunt

· seribner shunt

2) Antikoagulansia

Yaitu obat yang diperlukan untuk mencega pembekuan darah selama HD. Obat yang digunakan adalah heparin.

Pemakaian heparin :

§ Intermiten : diberikan selama 1 jam

§ Continous : terus-terusan selama HD berjalan

§ Minimal : diberikan pada waktu menyiapkan sirkulasi darah

§ Regional : pada ABL diberikan heparin pada BL diberikan protamin

Dosis heparin : 1000 unit / jam

Dosis awal : diberikan pada waktu punksi ke sirkulasi sisemik dan pada waktu darah mulai ditarik.

Dosis selanjutnya diberikan ke sirkulasi ekstra corporeal

III. POST HEMODIALISA

A. Persiapan Untuk mengakhiri HD

o Alat/obat yang disiapkan

o Deppers

o Bethadin

o Plester

o Alat penekan

o Sarung tangan

o Ember

B. Hal-hal yang dilakukan setelah HD selesai

Setelah HD selesai maka mesin harus dibersihkan baik bagian diluar maupun dalam. Cara membersihkan :

1. Bagian luar mesin

Seluruh permukaan dan slang dialisat bagian luar dilap dengan larutan chlorine 0,5 % lalu dilap basah dan dikeringkan.

2. Bagian dalam mesin

Disesuaikan dengan protocol pembersihan masing-masing tipe mesin

Proses Hemodialisis

Mekanisme proses pada mesin hemodialisis, darah pompa dari tubuh masuk kedalam mesin dialisis lalu dibersihkan pada dializer(ginjal buatan), lalu darah pasien yang sudah bersih dipompakan kembali ketubuh pasien. Mesin dialisis yang paling baru dipasaran telah dilengkapi oleh sistim koputerisasis dan secara terus menerus memonitor array safty-critical parameter, mencangkup laju alir darah dan dialysate, tekanan darah, tingkat detak jantung, daya konduksi, pH dll. Bila ada yang tidak normal, alarem akan berbunyi. dua diantara mesin dialisis yang paling besar adalah fresenius dan gambro. Dalam hemodialisis memerlukan akses vaskular(pembulu darah) hemodalisis (AVH) yang cukup baik agar dapat diperoleh aliran darah yang cukup besar, yaitu diperlukan kecepatan darah sebesar 200 – 300 ml/menit secara kontinu selama hemodialis 4-5 jam. AVH dapat berupa kateter yang dipasang dipembulu darah vena di leher atau paha yang bersifat temporer. Untuk yang permanen dibuat hubungan antara arteri dan vena, biasanya di lengan bawah disebut arteriovenous fistula, lebih populer bila disebut(brescia) cimino fistula. kemudian darah dari tubuh pasien masuk kedalam sirkulasi darah mesin hemodialisis yang terdiri dari selang inlet/arterial (ke mesin) dan selang outlet/venous (dari mesin ketubuh). kedua ujungnya disambung ke jarum dan kanula yang ditusuk kepembulu darah pasien. Darah setelah melalui selang inlet masuk kedialisar. Jumlah darah yang menempati sirkulasi darah di mesin berkisar 200ml. Dalam dialiser darah dibersihkan, sampah-sampah secara kontinu menembus membran dan menyebrang ke kompartemen dialisat. di pihak lain cairan dialisat mengalir dalam mesin hemodialisis dengan kecepatan 500ml/menit masuk kedalam dialiser pada kompartemen dialisat. Cairan dialidat merupakan cairan yang pekat dengan bahan utama elektr;it dan glukosa , cairan ini dipompa masuk kemesin sambil dicampur dengan air bersih yang telah mengalami proses pembersihan yang rumit (water treatment). Selama proses hamodialisis, darah pasien diberi heparin agar tidak membeku bila berada diluar tubuh yaitu dalam sirkulasi darah mesin.

Prinsip hemodialisis sama seperti metoda dialisis. Melibatkan difusi zat terlarut ke sembrang suatu selaput semi permiabel. Prinsip pemisahan menggunakan membran ini terjadi pada dializer. Darah yang mengandung sisa-sisa meabolisme dengan konsentrasi yang tinggi dilewatkan pada membran semipermiabel yang terdapat dalam dializer, dimana dalam dilizer tersebut dialirkan dialisate dengan arah yang berlawanan(counter current).

Driving force yang digunakan adalah pebedaan konsentrasi zat yang terlarut berupa racun seperti partikel-partikel kecil, seperti urea, kalium, asam urea, fosfat dan kelebihan klorida pada darah dan dialysate. Semakin besar konsentrasi racuntersebut didalam darah dan dialysate maka proses difusi semakin cepat. berlawanan dengan peritoneal dialysis, dimana pengankutan adalah antar kompartemen cairan yang statis, hemodialisis bersandar apda pengangkutan konvektif dan menggunakan konter mengalir, dimana bila diasylate mengalir kedalam berlawanan arah dengan mengalir extracorporeal sirkuit. metoda ini dapat meningkatkan efektivitas dialisis.

Dialysate yang digunakan adalah larutan ion mineral yang sudah disterilkan. urea dan sisa metabolisme lainya, seperti kalium dan fosfat, berdifusi ke dalam dialysate.

Selain itu untuk memisahkan yang terlarut adalam darah digunakan prinsip ultrafiltrasi. driving force yang digunakan pada ultrafiltrasi ini adalah perbedaan tekanan hidrostatik antara darah dan dialyzer. Tekanan darah yang lebih tinggi dari dialyzer memaksa air melewati membran. Jika tekanan dari dialyzer di turunkan maka kecepatan ultrafiltrasi air dan darah akan meningkat.

Jika kedua proses ini digabungkan, maka akn didapatkan darah yang bersih setelah dilewatkan melalui dialyzer. Prinsip inilah yang digunakan pada mesin hemodialisis modern, sehingga keefektifitasannya dalam menggantikan peran ginjal sangat tinggi.

Indikasi HD

A. Segera

Encephalopathy, pericarditis, neouropati perifer, hiperkalemi dan asidosis metabolic, hipertensi maligna, edema paru, oligouri berat atau anuri.

B. Dini atau profilaksis

1. Sindroma uremia, penyakit tulang, gangguan pertumbuhan.

2. Laboratoriun abnormal : asidosis metabolic, azotemia (kreatinin 8 – 12 mg%, BUN 100 – 120 mg%, CCT kurang dari 5 – 10 mL.menit)

• Kapan Harus Dilakukan Hemodialisis?

Cuci darah dilakukan jika gagal ginjal menyebabkan:

• Kelainan fungsi otak (ensefalopati uremik)
• Perikarditis (Peradangan kantong jantung)
• Asidosis (peningkatan keasaman darah) yang tidak memberikan respon terhadap pengobata lainnya.
• Gagal Jantung
• Hiperkalemia (kadar kalium yang sangat tinggi dalam darah)

• Komplikasi Hemodialisis

Menurut Tisher dan Wilcox (1997) serta Havens dan Terra (2005) selama tindakan hemodialisa sering sekali ditemukan komplikasi yang terjadi, antara lain :

1) Kram otot

Kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.

2) Hipotensi

Terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.

3) Aritmia

Hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.

4) Sindrom ketidakseimbangan dialisa

Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.

5) Hipoksemia

Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.

6) Perdarahan

Uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dhnilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan factor risiko terjadinya perdarahan.

7) Ganguan pencernaan

Gangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala. Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.

8 ) Pembekuan darah

Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak sesuai ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.